Описание одного клинического случая: женщина с травматическим горем после смерти матери, терапия — только ФАП, без сочетания с другими методами. Сессии записывали на видео и кодировали, чтобы видеть, как меняется поведение клиентки прямо в кабинете.
Тяжёлое горе описывают по-разному: «пролонгированное горе», «патологическое горе», «стойкое сложное расстройство, связанное с утратой» в DSM-5, «травматическое горе». Из этих категорий травматическое горе меньше всего смотрит на человека как на больного. Это не диагноз, а набор того, что человек делает после события, которое резко и во многом изменило его жизнь. Срок здесь не главное: важнее, как утрата повлияла на человека. Например, он постоянно думает об ушедшем, не может представить себе приятную жизнь, избегает всего, что напоминает о потере, чувствует, что часть его умерла.
Поведенческий взгляд объясняет горе через угасание. Когда умирает близкий человек, вместе с ним пропадает важный источник подкрепления. Это даёт два эффекта: сильные эмоции, которые мы называем болью, и поведение, которое сокращает контакт со всем, что связано с ушедшим (Ferster, 1973; Dillenburger & Keenan, 1994). Избегать при этом можно не только мест и вещей, но и слов и тем, которые лишь косвенно связаны с утратой.
Угасание — ослабление поведения, за которым перестало следовать подкрепление. Человек продолжает тянуться к тому, что раньше отвечало, но ответа больше нет, и поведение постепенно сходит на нет.
Многие подходы к горю строятся на повторном проживании: человека снова и снова возвращают к ситуации потери. Контекстуальные терапевты считают, что этого мало. Нужно смотреть, что поддерживает поведение человека сейчас, какое поведение может прийти на смену проблемному и откуда возьмётся новое подкрепление после терапии.
Раньше горе в контекстуальной терапии описывали на материале АКТ. У Luciano & Cabello (2001) проблемное поведение заметно снизилось, но слова клиента о себе и движение к ценностям почти не изменились. Monsalve & Novoa-Gómez (2010) сочетали АКТ с ФАП и получили улучшения и в процессах АКТ, и в поведении в сессии. Но в обеих работах измерения в основном опирались на слова клиентов, и неясно, насколько им можно доверять. Здесь задача была другой: использовать только ФАП и измерять поведение надёжнее.
Миле (имя изменено) 28 лет, она получила образование в сфере администрирования и работает на себя. Пришла в терапию через три месяца после смерти матери. Примерно тогда же закончились её отношения с парнем. После этих двух потерь была попытка суицида, госпитализация и лечение лекарствами. На момент начала терапии лекарств она уже не принимала и у психиатра не наблюдалась.
Мила говорила, что испытывает сильное страдание и не видит смысла жить: всё, что она делала, было ради матери, а мать была её главной опорой и компанией. Парень был единственным, с кем Мила делилась чувствами и у кого просила поддержки. После смерти её матери он стал просить Милу успокоиться и перестать горевать, а потом расстался с ней.
Центральный паттерн — избегание ситуаций, где другие могут оценить её чувства к матери и бывшему парню и то, как она себя ведёт. Когда о них заходила речь, Мила замолкала и отстранялась, хотя ей было грустно и больно. Перестала встречаться с людьми и ходить в спортзал, большую часть времени проводила дома. Часто говорила, что у неё всё хорошо, и улыбалась — так другие меньше критиковали её и меньше выражали недовольство. Сама она говорила, что не хотела никого беспокоить и просто хотела перестать чувствовать. После попытки суицида окружающие ещё чаще требовали, чтобы она перестала грустить и почувствовала себя лучше.
Этот паттерн держится на негативном подкреплении: молчание и уступчивость убирали неприятное — оценки и критику со стороны других.
Негативное подкрепление — когда поведение усиливается не потому, что приносит что-то приятное, а потому, что убирает или предотвращает неприятное.
Почему сложился такой паттерн:
После смерти матери Мила обратилась к парню как к другому источнику поддержки. Но он стал оценивать её чувства, требовать, чтобы она справилась, а потом ушёл. После этого Мила стала избегать близких людей, молчать о своих чувствах и думать, что её жизнь ничего не значит.