Опубликовано на Teletype: Когнитивная терапия, усиленная ФАП

О переводе

Полный перевод статьи (не конспект). Сокращения: КТ — когнитивная терапия; ФАП — функционально-аналитическая психотерапия; FECT — когнитивная терапия, усиленная ФАП (FAP-Enhanced Cognitive Therapy); КРП — клинически релевантное поведение (в оригинале CRB). Рисунки 1–6 перерисованы на русском по оригиналу: значения считаны с графиков статьи, файлы лежат в подпапке рисунки/. Таблица 5 в исходном PDF была разбита при извлечении текста, значения p и величин эффекта восстановлены по порядку строк — при возможности сверить с оригиналом.

Кратко

FECT — это обычная когнитивная терапия депрессии по Беку плюс два усовершенствования, взятых из ФАП.

Первое — расширенное обоснование. Клиенту говорят, что схема A–B–C (событие → убеждение → реакция) верна не всегда: бывает A–C, когда мысли нет вовсе, и бывает убеждение, которое реакции предшествует, но её не вызывает. Если модель клиенту не подходит, от неё отказываются. Это делается, чтобы не терять клиентов на несоответствии между их опытом и логикой лечения.

Второе — работа с отношениями клиент–терапевт как с материалом. Проблемы клиента возникают прямо на сессии (КРП1), там же появляются и улучшения (КРП2); терапевт их замечает и подкрепляет в моменте. Обоснование чисто поведенческое: чем ближе поведение к своим последствиям во времени и месте, тем сильнее эффект.

Практическая часть — семь техник: рано обозначить сцену (автобиография), дать расширенное обоснование и собрать реакцию на него, вести форму концептуализации случая, замечать КРП, задавать вопросы, вызывающие КРП, растить самоосознание терапевта, работать с модифицированным дневником мыслей (добавлены столбец in vivo и оценка готовности действовать).

Исследование. Не рандомизированное: дизайн А–Б, четыре опытных КТ-терапевта сначала вели 18 клиентов в обычной КТ, потом те же терапевты — 28 клиентов в FECT, по 20 сессий.

Результаты. Средние величины эффекта в пользу FECT, значимое различие по GAF при катамнезе. Ремиссия по HRSD — 78% против 47%. Удовлетворённость отношениями у клиентов КТ не выросла вообще, у FECT выросла значимо. Даже те клиенты FECT, кто по BDI считался неудачей лечения, улучшились по межличностным показателям — а неудачи КТ нет.

Главная находка про механизм: из четырёх субшкал приверженности протоколу исход по BDI предсказывала только субшкала работы in vivo. При этом сама когнитивная работа in vivo оставалась редкой — терапевты легко освоили близость и избегание в отношениях, но не перенос когнитивных техник в здесь-и-сейчас.

Чего эта статья не доказывает: без рандомизации, при малых выборках, последовательном распределении и множественных сравнениях без поправки это исследование по разработке метода, а не доказательство эффективности.

Сокращения

Аннотация

Два усовершенствования когнитивной терапии (КТ) — более широкое обоснование причин депрессии и её лечения, а также более интенсивный фокус на отношениях клиент–терапевт — были оценены в исследовании по разработке метода лечения. Эти усовершенствования основаны на функционально-аналитической психотерапии (ФАП; R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991) — методе лечения, опирающемся на поведенческий анализ процесса изменения. Когнитивная терапия, усиленная ФАП (FECT), включает 7 конкретных техник, которые когнитивные терапевты могут использовать, чтобы сделать лечение более мощным и полнее отвечать разнообразным потребностям клиентов. Результаты показывают, что FECT приводила к большему фокусу на отношениях клиент–терапевт и является перспективным подходом для улучшения результатов лечения и межличностного функционирования. Также похоже, что фокус во время сессий на проблемных когнициях клиента о терапевте повышает эффективность.

Введение

Приходилось ли вам сталкиваться с клиентами, которые сопротивляются методам когнитивной терапии (КТ), настаивая на том, что чувства управляют ими независимо от того, что они думают? Возникало ли у вас во время проведения КТ желание уделять больше внимания отношениям клиент–терапевт? Хотелось ли вам сделать своё лечение более интенсивным и межличностным, чтобы сами терапевтические отношения стали основным средством изменения клиента? В этой статье мы описываем метод лечения депрессии, который усиливает КТ так, чтобы она отвечала разнообразным потребностям клиентов и была привлекательнее как для клиентов, так и для терапевтов. Эти усовершенствования основаны на функционально-аналитической психотерапии (ФАП; R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991) — методе лечения, опирающемся на поведенческий анализ процесса терапевтического изменения.

Возможно, качественное различие между двумя подходами лучше всего описывает опыт мистера Г. — клиента, который получил и КТ, и когнитивную терапию, усиленную ФАП (FECT). Мистер Г. участвовал в нашем исследовании по разработке лечения и получал стандартную КТ. Когда после 8-й сессии у его терапевта возникли проблемы со здоровьем, мистер Г. перешёл к другому терапевту (соавтору Чонси Паркеру), который использовал FECT на протяжении оставшихся 12 сессий. Очевидно, здесь присутствует значительное смешение переменных, но этот клиент оказался в уникальном положении: он мог описать и сравнить свой опыт обоих видов лечения. Мистер Г., 44-летний мужчина с давней историей большого депрессивного расстройства, не реагировал на различные предшествующие медикаментозные и психосоциальные методы лечения. Среди предъявляемых им проблем была глубокая неудовлетворённость своими межличностными отношениями. Он чувствовал, что люди его отвергают, и был неспособен достичь близости с другими. Согласно показателям Шкалы депрессии Бека (BDI), к концу нашего лечения он больше не был в депрессии и сообщал о прогрессе в достижении большей близости с женой и детьми. В этом отрывке из последней сессии мистер Г. описывает, как он воспринимал два вида терапии и чему научился:

«В моей личной жизни происходит много всего, над чем мы здесь работали в связи с депрессией и так далее, и это привело, наверное, к когнитивно-терапевтическому подходу: как разбираться с вещами и как смотреть на... знаете, дневник ежедневной активности, а потом работа с дневниками мыслей, анализ мыслей и того, к каким последствиям они приводят. Это было здесь [первые 8 сессий КТ]. А потом эта другая часть, в которую я с вами определённо втянулся [вторые 12 сессий FECT], — это были мои личные отношения и то, как это работает с обеих сторон — с моей и со стороны другого человека. А потом это переросло в то, как это происходило у нас с вами — как пример того, [что я казался другим] зловещим. Это то, чему я научился с вами, чтобы это не продолжало непреднамеренно окрашивать мои отношения».